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湖北省肿瘤医院2008年~2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案

资料来源:本站 发布者:管理员 时间:2011-12-27 浏览量:66次

    为贯彻落实党的十七大精神,继续扎实推进“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医疗安全百日专项检查活动,加强医院医疗安全管理,确保医疗质量和医疗安全,经研究,为了确保活动方案的具体要求得到有效落实,工作目标得以实现,同时通过活动加强医院的内部管理,结合我院实际,制定以下工作方案。

    一、指导思想贯彻落实党的十七大精神,坚持以科学发展观为指导,坚持“以病人为中心”,通过开展医疗安全百日专项检查活动,深入查找医疗安全隐患,提高医疗安全意识,改进医疗安全管理,提高医疗服务质量,努力实现为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

    二、活动范围   全院各科室

    三、活动原则

    (一)2008~2009 年医疗安全百日专项检查与2008 年医院管理年活动终期督导检查相结合,结合2008 年医院管理年活动重点工作,按照本方案有关要求,组织开展医院的医疗安全百日专项检查活动。

    (二)科室自查与职能部门督查相结合,各科室对照《医院管理评价指南(2008 年版)》及2008 年医院管理年活动有关要求,自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。职能部门在各科室开展自查的基础上,组织开展对全院医疗安全工作的督导检查。

     四、活动内容 

    (一)总体要求

    1、开展全员医疗安全教育,提高医疗安全意识。

    2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

    3、进一步健全医疗纠纷防范和处置机制,及时妥善处理医疗纠纷。规范重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

    4、健全非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

    5、制定明确的患者安全目标,并组织实施。

    6、健全的医疗质量和医疗安全管理体系。落实医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够;医疗质量与医疗安全指标目的明确;医教部、护理部定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析评价,并在全院通报。

    7、工作重点明确,院领导定期研究医疗质量与医疗安全工作。

    (二)检查重点

    1、急诊科

    急诊科设备设施完备,布局合理,满足肿瘤急诊工作需要,符合医院感染控制要求;急诊医务人员能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导;急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术;建立急诊“绿色通道”,急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务;加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时;加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。

    2、重症监护病房

    重症监护病房人员、设备、设施配备完好,科间紧密协作;医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平;严格执行患者入、出重症监护病房标准,合理使用资源;加强重症监护病房医院感染管理,严格执行对呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致感染实行监控;落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。

    3、手术科室和麻醉科

    实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案;实行重大手术报告、审批制度;加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率;麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察;加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济;有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

    4、中、西药办 

    中、西药办工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务;建立突发事件药品供应与药事管理机制;建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作;建立临床药师制,开展临床药学工作;健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测;提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案;加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药;加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管;不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品,不销售、使用未经批准的制剂。

    5、手术室与中心供应室

    手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求;制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

    6、护理管理

    ⑴护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理部实行目标管理责任制,职责明确。结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。

    ⑵护理人力资源管理。有明确的护士管理规定,有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求,同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全,病房护士与床位比至少达到0.4∶1,重症监护室护士床位比达到2.5~3∶1,有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

    ⑶完善护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

    进一步完善基础护理、专科护理质量评价标准,并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件,定期质量评价;有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制要求。

    ⑷临床护理管理。

    充分体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化,根据要求正确记录。

    ⑸危重症患者护理管理。

    规范危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理,定期检查、改进;保障监护仪的有效使用;保障对危重患者实施安全的护理操作;保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性;建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

    ⑹健全护理差错报告和管理制度。

    主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理(急诊科、手术室、供应室、重症监护室)。

    7、病理科

    病理科工作流程合理,管理规范,满足临床工作需要;空气中甲醛浓度符合要求,病理废液处理符合要求;建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作,严格执行标本核对制度;病理报告及时、准确、规范,严格审核制度;提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率,病理切片、蜡块保存符合规定;环境保护及人员防护符合规定。

    8、医院感染管理 

    根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,完善并落实医院感染管理的各项规章制度;根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系;医院感染办实行目标管理责任制,职责明确;落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度;加强对医院感染控制重点部门的管理,包括手术室、重症监护室、内窥镜室、检验科和中心消毒供应室等;加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等;医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度;对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测;开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物;加强卫生安全防护工作,保障职工安全。

    五、组织实施

    在2009年2月10日~2009年2月20日,各科室对照《医院管理评价指南(2008 年版)》、2008 年医院管理年活动有关要求和本方案要求,开展医疗安全自查活动,查找医疗安全隐患和薄弱环节,针对发现的问题提出整改措施,并实施整改。在2月20日之前,各科室将自查情况及整改意见以以书面形式上报到医教部。各职能科室根据分解任务在2月25日之前完成全院督导检查,着重检查重点要求科室和环节管理,发现问题,要求限期整改,并督导整改落实情况。        六、工作要求

    (一)高度重视,提高认识

    要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线,坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念,科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务,全心全意为患者服务,深入开展医疗安全大检查,落实各级管理责任制。

    (二)采取有效措施,确保医疗安全

    各科室制定本科内医疗安全专项检查活动实施方案。职能科室根据医院具体情况进一步完善医疗安全管理的的规章制度,着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。

    (三)完善制度,落实责任

    各科人员明确职责,落实责任,确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

    (四)全面检查,消除隐患  

    要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查,对自查、督查中发现的问题要立即整改,对严重违反有关规定,造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。

    (五)加强检查,督促落实

    各科室要认真、全面地开展自查自纠,职能部门将不定期开展督导检查,特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查,切实做到发现问题,及时整改。                            

湖北省肿瘤医院                                                

二○○九年二月二十

 

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