湖北省癌症中心 湖北省肿瘤研究所 湖北省肿瘤医学质量控制中心

  • 首页  >>  科研项目及学术成果

    科研项目及学术成果

    湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

    文章来源:湖北省肿瘤医院  发布时间:2017-07-10     下载附件:湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

    湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

    申请人姓名:

     

    科室/单位:

     

    项目名称及编号:

     

    项目级别:

     

    项目经费:

    __________万元

    项目负责人:

     

    项目所属单位:

     

    样本申请人

    与项目的关系:

    ○主持    ○参与

    项目摘要:

     

     

     

     

    (150字内)

    研究场所:

    ○本院    ○外院  __________________

    合作者:

     

    合作单位:

     

    合作性质:

    ○国际合作    ○国内合作    ○其他

    费用支付方式:

    ○医院支付    ○项目经费    ○自费    ○其他

    样本使用协议:

    1. 样本使用者必须保护患者信息安全

    2. 使用我库样本发表的论文、取得的成果应对我库署名和致谢

    3. 样本使用情况、发表的论文、取得的成果须提交副本供样本库存档

    4. 若未遵守以上协议,样本库有权拒绝再次申请

    ○同意    ○不同意   

    样本使用伦理审查表:

    上传(附件)

    肿瘤类型:

    __________________

    样本年龄/性别要求:

    __________________

    样本类别

    例数

    样本类型

    原始样本

    DNA

    RNA

    蛋白质

    组织样本

    肿瘤

     

    癌旁

     

    正常

     

    血样本

    全血

     

    血浆

     

    白细胞

     

    血清

     

    其 他

     

     

     

     

     

     

    本科室主任审批意见:

     

    审批:_______

     

     

    签字/时间__________

    样本库主任审批意见:

     

    审批:_______

     

     

    签字/时间__________

    科教科主任审批意见:

     

    审批:_______

     

     

    签字/时间__________

    主管院长审批意见:

     

    审批:_______

     

     

    签字/时间__________

    备注:1. 凡申请样本的人员均需填写此表并逐级审批。

          2. 因样本采集、分离、存储、质控均有成本费用,所以样本使用需缴纳一定费用。申请人审批完成后至财务缴交相关费用,财务科确认收到该费用后,样本方予出库。

          3. 样本使用费由医院支付者,财务科挂账即可。

     

     

     

     

    咨询电话:027-87670138(白天) 027-87670078(午间、夜间、节假日)

    医院地址:武汉市洪山区卓刀泉南路116号 邮编:430079

    乘车线路:公交596路终点 738、723、618、586、556、625、66、15路(方家咀站/卓刀泉南路站下车前行300米即到)
    地铁:乘坐2号线,广埠屯站B出口转乘公交596路终点站

    汉口门诊部地址:硚口区中山大道91号 咨询电话:027-83802833 乘车路线:公交502、737、294、558、584、622、629、737路居仁门站下

    版权所有 湖北省肿瘤医院 鄂ICP备05008890号     网站建设武汉网户