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湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

文章来源:湖北省肿瘤医院  发布时间:2017-07-10     下载附件:湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

湖北省肿瘤医院生物样本使用申请表

申请人姓名:

 

科室/单位:

 

项目名称及编号:

 

项目级别:

 

项目经费:

__________万元

项目负责人:

 

项目所属单位:

 

样本申请人

与项目的关系:

○主持    ○参与

项目摘要:

 

 

 

 

(150字内)

研究场所:

○本院    ○外院  __________________

合作者:

 

合作单位:

 

合作性质:

○国际合作    ○国内合作    ○其他

费用支付方式:

○医院支付    ○项目经费    ○自费    ○其他

样本使用协议:

1. 样本使用者必须保护患者信息安全

2. 使用我库样本发表的论文、取得的成果应对我库署名和致谢

3. 样本使用情况、发表的论文、取得的成果须提交副本供样本库存档

4. 若未遵守以上协议,样本库有权拒绝再次申请

○同意    ○不同意   

样本使用伦理审查表:

上传(附件)

肿瘤类型:

__________________

样本年龄/性别要求:

__________________

样本类别

例数

样本类型

原始样本

DNA

RNA

蛋白质

组织样本

肿瘤

 

癌旁

 

正常

 

血样本

全血

 

血浆

 

白细胞

 

血清

 

其 他

 

 

 

 

 

 

本科室主任审批意见:

 

审批:_______

 

 

签字/时间__________

样本库主任审批意见:

 

审批:_______

 

 

签字/时间__________

科教科主任审批意见:

 

审批:_______

 

 

签字/时间__________

主管院长审批意见:

 

审批:_______

 

 

签字/时间__________

备注:1. 凡申请样本的人员均需填写此表并逐级审批。

      2. 因样本采集、分离、存储、质控均有成本费用,所以样本使用需缴纳一定费用。申请人审批完成后至财务缴交相关费用,财务科确认收到该费用后,样本方予出库。

      3. 样本使用费由医院支付者,财务科挂账即可。

 

 

 

 

咨询电话:027-87670138(白天) 027-87670078(午间、夜间、节假日)

医院地址:武汉市洪山区卓刀泉南路116号 邮编:430079

乘车线路:公交596路终点 738、723、618、586、556、625、66、15路(方家咀站/卓刀泉南路站下车前行300米即到)
地铁:乘坐2号线,广埠屯站B出口转乘公交596路终点站

汉口门诊部地址:硚口区中山大道91号 咨询电话:027-83802833 乘车路线:公交502、737、294、558、584、622、629、737路居仁门站下

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