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MSKCC访问学习纪略

文章来源:湖北省肿瘤医院胃肠泌尿外科 叶盛威  发布时间:2014-10-12     下载附件:

    为响应医院十二大工程之“国际交流”工程,在各级领导支持下,经过顾晋教授和魏少忠院长的推荐,我于2014年5月来到了美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC)开始了为期3月的访问学习。

 

    美国结直肠癌发病率较高,但是由于诊治方面的领先水平,2012年以来已经使结直肠癌的死亡率不断降低。在出国之前,我通过网络了解到,MSKCC今年排名美国第一,尤其在其优势学科方面是“理念的先驱和规则的制定者”,而胃肠学科属于其中之一——这也是我选择到这里学习的动机之一。

 

    在MSKCC学习期间,的确感受到其作为最佳癌症中心的特质。MSKCC由纪念医院和斯隆凯特琳研究所组成,其中医院只是诸多摩天大楼中的小部分,而更多的建筑留给了研究所,说明以科研为核心是临床优胜的基础。2013年科学杂志十大进展榜首为癌症免疫疗法,包括抗CTLA4抗体,抗PD-1抗体和嵌合抗原受体T细胞疗法, MSKCC对这三种疗法都有巨大贡献,从基础到临床的一系列研究成果得到了公认,而且其中两项为他们的原创性研究,因此可以想象其科研实力。MSKCC还有以下特质让我印象深刻:全方位关注病人包括病人及家属的身心健康,对病人疗效和安全性不懈的追求,依托其基础研究开展前沿的临床试验,重视多学科诊疗保证质量,最后,其管理制度的不断创新使其始终位于抗击癌症的潮头。

 

    我访问学习的科室是结直肠外科(colorectal service, Department of Surgery),这个科室的医生曾经担任过美国肿瘤外科协会的主席(Dr. Cohen)和美国结直肠外科医生协会的主席(Dr. Douglas Wong),其结直肠癌诊治水平一直处于美国甚至全球的领先位置,而目前在结直肠外科工作的6名外科医生仍然代表不同的领域的高水平。我主要跟随Paty学习,参加门诊和查房、观摩手术,同时参加各种会议如surgical fellowmeeting,grand roundmeeting,clinical researchmeeting等等;在这里能够体会其科室管理的精细程度,同时临床诊治方面也有很多的全新的实践;我既见识了他们诊治复杂结直肠癌的理念,也学习了他们处理复杂外科疾病的技术,如复发性直肠癌的外科处理时,包括合并髂血管的切除和重建,包括合并骶骨的切除,包括盆底和阴道的腹直肌皮瓣重建等等;但是更重要的是,作为外科医生,我体会到他们一直为病人预后和生活质量考虑,因此不断追求最佳的效果,外科微创理念一直是他们的追求,甚至更进一步,对待局部进展期直肠癌,提出了“外科最后surgery last”的理念,甚至一部分病人可以不需要手术就能获得治愈,这一新的理念包括:完全的新辅助化疗和放疗,低位直肠癌完全缓解病人的非手术管理等等。

 

    以下是我到MSKCC的5月13日日记摘抄:

 

    本来以为出来学习会比较轻松,谁知道比在家还忙。早晨6点45收到Dr. Paty的电子邮件,说7点半可以和他见面,幸好起得早,大概花了25分就到了医院,见到了他,年纪估计50以上了吧,两鬓都有白发,本周他有7台手术,而且还有一个全天的门诊,每天上班时间累计应该在10小时以上,他也没有太多时间和我寒暄,对我学习的事情作了安排,随后忙着回复电子邮件,后来才知道他们主要是和病人沟通,这表明了他们对医患沟通的重视。

 

    7点30准时进了手术室,本来我以为他们这里效率高,可能一进去就手术,哪知道病人还醒着,Paty和病人打了招呼,并又对病人进行了一番鼓励和解释,明白了为什么国外医患关系好了,紧接着和Fellow和resident一起,备皮、摆体位,与Fellow讨论手术如何进行,一直到8点40才正式开始。

 

    第一次进手术室,除了刚才见到的意外之外,还有手术室里面的医疗器械极多,就拿手术医生应用的器械来说,一个大的器械台是国内的两倍,很多拉钩以前没有见过,其中直肠专用拉钩就有5个以上;另外,医院院内的信息系统全程跟踪病人,包括对病人实施操作的每一步骤都和信息系统对接,如病人进入手术室后,信息系统显示对病人信息,所需要作的处理每一步都需要确认,术前病人准备完以后,要针对电脑屏幕上手术前需要准备的事项一一述说并录音,在手术室可以进入医院电脑系统,对手术后的医嘱进行处理,所有医嘱都是菜单式的,一一选择,如围手术期抗凝药物的应用,糖尿病的血糖控制,或者心脏病人的药物处理等,但是也可以额外补充,或者药物剂量的更改,总之,很难漏开医嘱,说明国内还是有差距。

 

    结直肠外科的手术,绝大部分是腹腔镜和机器人手术,复发的病例才采用开腹手术,这也是需要注意的。今天其中一台手术是复发性直肠癌的手术,患者65岁、女性,2年前行LAR,半年前出现肛门坠胀,腹壁巨大切口疝等,已经在手术前作过4月的新辅助化疗,并且作放化疗1疗程,术前检查显示直肠巨大肿瘤侵犯子宫及左侧卵巢,膀胱底部粘连但是未侵犯,肠系膜根部及左侧肾静脉后方肿大淋巴结,报告有大小,周围关系等详细描述,而且疗效评价为PR;先请泌尿科的医生膀胱镜下行双侧双J管置入,手术中开腹时病人严重粘连,缝隙不大,光是剪刀分离粘连就花了1个半小时,切除肿瘤他们主要应用的是比较传统的电刀分离,有时也应用ligusure,特别是分离盆腔侧壁和骶前时,因为手术平面为髂血管后方平面,出血较多。手术中感到奇怪的是,病人出血达到1400ML时,仍然没有输血,请教麻醉师,输血标准:血红蛋白低7g,心率快或血压下降。但我很好奇为何出血这么多没有输血却能保持生命体征稳定,原来已经输注了4000ml的平衡液(晶体),同时输了1000ml胶体(5%白蛋白),看来国内国外的理念是不同的,直到出血2000ml时才输了2单位的红细胞。手术过程中,如进行小肠修补时,尽管慢,但的确对缝合要求很高,手术过程本身比较精细,但是手术完毕后仍然严密止血。手术中行后盆腔脏器切除,我也问到如果乙状结肠癌发现盆腔孤立性肿瘤如何办,他认为化疗8周期(4月)后如果肿瘤稳定或缩小可以考虑切除;效果不错。给我的感觉特别考虑全身治疗。

 

    体会

    1、手术前中后每一步骤都有严格的规程,大夫必需按规程录音(秘书根据录音整理)等登记,保证围手术期不会出现失误,手术医嘱有相应的软件,按菜单选择,不会漏开医嘱;

    2、手术细致,术前准备主治医生亲自作,可能与责任有关;

    3、麻醉水平高,输液问题处理好,病人共出血2500ml,始终由1名医生搞定(中间有医生轮换);

    4、手术的目的除挽救生命外,特别强调患者生活质量,这可能也是减少纠纷的法宝。

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